角膜屈光手术的工作原理是从角膜上去除组织，重塑角膜表面的形状，以矫正屈光不正。从基质中去除的角膜组织的量称为切削深度，这取决于屈光不正的程度。
在近视眼中，角膜组织主要从角膜中央切除，以使角膜表面变平，剩余下面的角膜组织称为残留角膜基质床（Residual stromal bed，RSB）。
首先我们了解一下近视角膜屈光手术的切削轮廓（The ablation profile）。对于单纯近视，手术相当于在角膜上切削掉一个均匀的凸透镜，因此最大切削深度位于角膜中央。
对于近视散光，手术相当于根据散光子午线在角膜切削一个不均匀凸透镜，该透镜最厚处位于陡峭轴的子午线，最薄点位于平坦轴子午线。因此最大切削深度也位于角膜中央。
进行LASIK和SMILE手术时需要考虑三层：角膜瓣/帽，切削深度和残留角膜基质床。先考虑这3个因素，才能执行手术。切削深度取决于瞳孔直径，需矫正的屈光不正度数和所使用的设备系统。因此角膜厚度是非常重要的手术影响因素。
角膜厚度以往通常用超声测厚仪测量，当前仍然是金标准，但缺点是接触、受检查者水平影响和只能测量角膜中央厚度。另外非接触触性检查包括OCT和基于Scheimpflug cameras的设备（Pentacam/Sirius/Galilei)。各仪器间测量角膜厚度对比：Galilei＞Sirius＞Pentacam＞OCT。
据报道，中国人近视眼中央角膜厚度：535.58±36.34um（Pentacam测量）。
中央角膜厚度＜500um可视为薄角膜。那么如果角膜过薄是否可行角膜激光屈光手术呢？
1）如果选择表层手术（PRK、LASEK、Epi-LASIK），术前TL厚度＞450um，RSB＞360um。
2）如果选择LASIK或Fs-LASIK，术前TL厚度＞480um,RSB＞270um（推荐280um，较多人选择300um）。
3）如果选择SMILE，参考LASIK。
4）厚度必须结合角膜形态排除（亚临床）圆锥角膜才能判断是否符合手术适应证。
对于角膜厚度，还有哪些不容逾越的基本原则呢？Sinjab教授书中讲解了以下近视手术角膜厚度原则（Thickness rule）。为了理解下面的原则，先来认识Munnerlyn公式，根据光学区直径（Optical zone，OZ）和期望矫正的度数计算近视和散光的切削深度（Ablation depth，AD）。
AD（um）=1/3×[OZ直径(mm)]2×[期望的矫正度数(D)]
当暗瞳小时，可选择小的光学区节省角膜。例如暗瞳直径小于5mm，切削光学区可选择5.5mm，对应每矫正1D切削10um，如果暗瞳直径大于5.5mm，切削光学区可选择6.5mm，对应每矫正1D切削约14um。以下介绍Sinjab教授书中讲解其中6个RSB规则。
RSB规则1
在LASIK手术中，最薄点位置（TL）的残留角膜基质床（RSB）应该至少为原始角膜厚度的55%（中国专家共识为50%），并且至少为250um（无论LASIK还是SMILE中国专家共识均建议280um）
RSB规则2
在LASIK手术中，在TL的原始角膜厚度最多有20%可被切削。
RSB规则3
在LASIK手术中，通过Munnerlyn公式计算，根据OZ直径不同，每-1D近视矫正切削的角膜厚度不同。为方便计算，我们通常用15um作为每-1D近视矫正的切削深度。
RSB规则4
角膜保留最多原则，以上3个规则中，应秉持其AD最小和RSB最大的规则（Least AD，Most RSB）。
RSB规则5
在PRK手术中，为避免术后角膜混浊（haze），建议AD不要超过80-90um。另一方面，术后包含上皮在内的最终RSB应该最少400um。
RSB规则6
在LASIK和PRK手术中，应使用球镜与柱镜度数的绝对值之和计算RSB。
示例，如果一个眼的原始角膜厚度为500um，屈光不正为-7D球镜：
RSB规则1：RSB=500*55%=275um。
RSB规则2：AD=500*20%=100um；当瓣/帽厚为120um时，相应的RSB=500-120-100=280um。
RSB规则3：AD=7*15um=105um，当瓣/帽厚为120um时，相应RSB=500-120-105=275um。
虽然以上结果均在指南范围内，但为了安全保守起见，应遵循RSB规则2。如果患者暗瞳＜5mm，可改小光学区。
角膜屈光手术选择上除了厚度规则外，还有K值读数规则、散光规则、瞳孔中心和Kappa角规则等需要严格遵守。第三代角膜屈光手术SMILE全飞秒技术具有微创、对角膜生理结构和生物力学的保持良好等优点。当然只有多元手术选择和个性化方案的制定，患者才能更受益，屈光手术才能更好发展。无论选择何种手术方式，敬畏眼球，尊重患者，从医精诚，有益大众是关键。
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