白内障手术已经从巩膜切口发展到角膜切口，从球后麻醉到表面麻醉，从非折叠人工晶体（IOL）到折叠IOL。当前，大多数眼科医生在白内障手术时使用透明角膜切口，因为它具有更少的麻醉，更快的恢复，便于进入前房和出色的视觉效果的优点。当前眼科医师一般先通过角膜角膜切口学习白内障手术，然后在训练中学习巩膜隧道切口。但是要注意，不良的角膜切口会在白内障手术期间引发一系列问题，使患者面临更高的并发症风险，如严重散光、切口不稳定、后囊损伤甚至发生感染。以下白内障手术切口的位置和构建的论述可以帮助眼科医生学习白内障手术的这一关键步骤。
一、透明角膜切口的位置
切口的位置包括与角膜缘的位置关系以及切口所处的象限。
1.透明角膜切口和角膜缘的的位置
鉴于角膜缘的某些结构是切口正确定位和结构的常用标志，首先我们来复习一下角膜缘的解剖结构。
角膜缘的宽度在不同轴线不同，纵轴宽，横轴窄。上方角膜缘宽度约为2mm，包括2个1mm的区域，前部的蓝色区，覆盖于透明角膜上方；后部的白色区，覆盖于小梁网上方。两者分隔开来的部位（角膜缘中央的分界线）即Schwalbe线所在部位，同时又是后弹力层的止端。角膜缘的前界（ALB）是结膜插入角膜的位置，其下方是前弹力层，由此大约向后2mm即角膜缘的后界，其下方是巩膜突/虹膜根部。
透明角膜切口位于蓝色区的前角膜缘边界前方，即在结膜附着处之前的切口。在大多数情况下，血管近乎透明的切口比无血管真正透明角膜切口更好。
切口血管近乎透明切口可使其更安全和更好的长期密封，因为完全无血管的角膜切口只能愈合到其原始强度的一小部分，甚至可以在几年后使用相对较钝的器械将其打开。切开角膜缘血管的角膜切口将牢固地密闭并恢复高强度。这种切口不能轻易地重新打开，并且在将来有必要打开时，必须进行切割。
2.透明角膜切口所处象限的影响因素
切口距光轴越远，所致散光越小，鉴于角膜呈横椭圆形，其水平径大于垂直径，上方切口（约5.5mm）较颞侧切口（6mm）更接近角膜中心，将切口放置在颞部位置比将其放置在上方更为有利。另外，对于眼窝凹陷的患者而言，颞侧切口能够更为顺利的进入前房。但颞侧角膜切口增加了眼内炎的风险。上方切口的优点是眼睑可以遮盖切口，起保护作用，另外在制作切口时眉弓可以支撑术者的手，其缺点是因为靠近角膜中心，难以做较长的隧道，由于上方角膜缘的血管化可致出血增多和视野不清晰，以及结膜囊的水肿膨胀影响手术，这些对于初学者尤其不利。
可利用切口的松解作用减少术前散光。位于角膜陡峭子午线的切口可以使其区域扁平，将切口置于角膜陡峭轴上来中和已有的角膜散光，使角膜变得更为球面。因为多焦人工晶体更依赖于角膜的球形规则度，在植入该IOL时切口位置的选择尤其重要。术前角膜曲率检查有助于指导术者选择切口位置以避免手术源性散光。
多数患者随着年龄增长产生逆规性散光，这意味着角膜水平子午线更加陡峭，因此对于初学者颞侧角膜切口能够更好的减少术前散光。若忽略此点，选择上方做切口，手术有可能引入1-2D的散光，加上术前原已存的逆规性散光，术后散光可高达4-5D，这种高度散光难以处理，可能需要角膜屈光手术矫正。
术前设计对避免手术源性散光至关重要。显然，并非所有患者都适合同样的切口位置和大小。术中根据患者情况，选择颞侧、上方或角膜陡峭轴的切口。
影响切口位置的另一个重要的因素是术前合并其他眼疾，如青光眼拟行滤过手术，制作切口时不应累及上穹窿结膜。此外，需考虑手术者左手或右手习惯。
二、透明角膜切口的结构
1.主切口的种类
单平面切口已极少使用，当前通常使用以下3种：
1）多平面沟状切口：是一种使用垂直角膜沟的多平面透明角膜切口，包括Williamson浅沟状切口和Langerman深沟状切口。前者先在结膜止端前部做垂直于角膜表面的的300um沟。穿刺刀插入凹槽中，平行于角膜表面做一条1.5毫米的通道，穿过透明角膜进入前房。其基本原理是使切口外缘到隧道顶部的距离增厚，减少撕裂的可能性。这种多平面切口结构易于水密。后者先在结膜止端前做大于400um厚度的沟状切迹，在沟的浅表做一隧道切口进入前房。
2）两平面切口：将穿刺刀放于周边角膜，尖端于在角膜缘血管弓之前进入角膜。刀沿角膜板层前进，至切口隧道长1-2mm为止，深度约为角膜厚度1/2,手抬高，角膜刀与虹膜平行进入前房（形成第二个切口平面），进入时控制力度，避开虹膜及晶状体前囊膜。
3） “近乎透明（near clear）”切口，即外切口在血管弓内开始。角膜组织学研究认为结膜血管越过角膜缘组织进入透明角膜0.5mm，因此如外切口刚刚触及角膜缘血管，可以促进愈合并具有更强的长期稳定性和完整性，同时减少了引起的散光的发生率。但是，手术过程中可能会发生少量出血，并且术后可能会出现结膜下出血。
2.主切口的大小
不管使用哪种类型的透明角膜切口，目的都是将切口宽度与超乳化头尖端，冲洗/抽吸手柄尖端和晶状体推注器相匹配。这意味着切口的宽度在2.4毫米至3.0毫米之间，尽管对于某些IOL来说甚至可以更小，而对于其他IOL来说甚至可以更大。在切口构建过程中需保持切口结构一致性。我们使用的角膜刀精确地制成了所需的宽度，首先保证切口与刀的宽度一致，直入直出的方法使切口与刀宽完全一致。如果刀以不同的进出路径从倾斜角度进入眼睛，则切口会比刀宽，导致切口容易泄漏，这会使流出的流量高于流入的流量，从而导致浪涌并增加术中后囊破裂的风险。切口过窄会限制超乳枕头移动，并可能阻止液体在超乳针头周围流动，该流体用于冷却超声乳化针，当受到限制时，超声能量输送过程中产生的摩擦热会增加超声乳化创口烧伤的风险。
切口的隧道长度决定了内外切口之间的表面积，更多的表面积倾向于产生更好的密闭效果和伤口完整性。切口也应具有精确的隧道长度。较短的隧道虽然易于进入前房，但往往密闭差，并可能导致更多的散光。但请注意，虽然过长的隧道可能会很好地切口密闭性，但不仅撕囊时会影响隧道切口下方囊膜的操作，可能会使器械受到限制，使手术更加困难。理想的切口趋于近似正方形或长方形，隧道长度为2.5mm或更小的切口，很多术者选择隧道长度在1-2mm，如果角膜切口在轻度基质水化作用下不能充分密封，则应考虑缝合以确保水密闭合。对于较宽的切口，将隧道长度保持在约2.5 mm可以很好地进入前房，但是可能需要缝合以适当地闭合较大的伤口。
3.主切口构建的对称性
角膜切口可以是单平面，双平面甚至三平面，但是无论哪种，关键原则是保持切口对称。切口的顶部和底部的厚度应大致相等。这允许在手术期间有更稳定的切口且在手术之后更安全地愈合。在手术显微镜或裂隙灯显微镜下观察切口时，切口应为矩形或正方形。如果内切口呈人字形外观，则底部角膜瓣可能太厚而顶部角膜瓣很薄。
传统的“凹下去”进入前房的方法倾向于产生这些人字形的切口，这些切口不平衡并且容易导致密闭不良。通过更改角膜刀角度的方法可使切口对称。此外，这种调整角度的方法将使您可以调整切口的长度以适合您的需求。需要注意的是切口构建中的一个常见错误是其顶部较浅，然后突然将刀片的角度向下改变以进入前房。
4.侧切口
在血管近乎透明的位置做侧切口同样具有上文所述优势，还可通过角巩膜缘血管弓少量出血标识侧切口位置。通常侧切口应朝向眼睛中心呈放射状。与主切口夹角约60°至90°，以利于眼内双手操作技术。如果穿刺穿刺距离主切口太近或太远，可能会使操作不便。
角膜切口是白内障手术中关键步骤之一。外科医生应该能够创建一个流体平衡，密封良好和散光影响最小的切口。
